東浦町商工会 会長・副会長ブログ

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私が決める尊厳死について その三

 尊厳死の宣言書(Living Will)

登録番号 登録日

私は、私の傷病が不治であり、かつ死が迫っている場合に備えて、私の家族、縁者ならびに、
私の医療に携わっている方々に次の要望を宣言いたします。

この宣言書は私の精神が健全な状態のときに書いたものであります。
したがって、私の精神が健全な状態の時に私自身が破棄するか、または撤回する旨の文書
を作成しない限り有効であります。

1)私の傷病が現在の医学では不治の状態であり、すでに死期が迫っていると診断された場
合には、いたずらに死期を引き延ばすための延命処置は一切お断りいたします。

2)ただしこの場合、私の苦痛を和らげる処置は最大限に実施してください。そのため、例えば
麻薬などの副作用で死ぬ時期が早まったとしても一向にかまいません。

3)私が数カ月以上にわたって、いわゆる植物状態に陥った時は、一切の生命維持装置を
取りやめてください。

以上、私の宣言による要望を忠実に果たしてくださった方々に深く感謝申し上げるとともに
その方々が私の要望に従ってくださった行為一切の責任は私自身にあることを附記いたします。

年月日 【自著のこと】
 氏名   印  生年月日 住所



 *入会希望者は宣言書に署名、押印して送ると協会は登録番号を付けて保管し、コピー
  2通を本人に返送します。
  1通は本人が、もう1通は第三者に所持してもらい必要が生じたときに提示します。

 

 

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